O plano de saúde é um dos benefícios mais importantes para os colaboradores. As empresas que investem nesse benefício precisam lidar com o seu alto custo, pois em geral é o segundo maior gasto com gestão de pessoas, depois do custo com salários.
O problema com reajuste anual do plano, na revisão dos valores do contrato, é uma das maiores preocupações para os RHs. Sem entender em profundidade os custos médicos, ficam sem bons argumentos para negociar com as operadoras de saúde.
A auditoria em planos de saúde avalia se os serviços realizados nas operadoras estão adequados. Seu objetivo é verificar se as contas médicas apresentadas são de fato devidas, se o atendimento cobrado feito para o beneficiário está de acordo com o apontado.
É um desafio para o gestor de RH ter o controle e acesso de todas as informações. O sucesso está na análise de contas de forma automática num sistema seguro, uma vez que a análise manual, “conta por conta”, pode ser muito morosa e não dar a visão do todo.
Recentemente, notícias na mídia demonstram a tendência das empresas darem mais atenção ao tema. CCR e Itaú demitiram colaboradores que descumpriram algumas regras de utilização do serviço.
Portanto, a auditoria em planos de saúde por um software inteligente é uma maneira de poder contestar a operadora de saúde do plano dos seus colaboradores.
Confira nesse artigo como esse processo funciona!
Como funciona a auditoria em planos de saúde?
A auditoria em planos de saúde tem objetivo de identificar erros, controlar faturamentos, revisar custos, detectar problemas de duplicidade, possíveis fraudes, etc.
Esse processo é complexo, tem muitos critérios a serem vistos. Alguns desses critérios são:
- Uso indevido
Beneficiários podem utilizar indevidamente o plano, com o consentimento de prestadores médicos. Exemplos mais comuns:
Reembolso: fazer o pedido de reembolso para uma consulta, mas pede para o médico gerar mais de uma guia de consulta para receber o valor total de forma parcelada.
Procedimentos camuflados: estar na guia de atendimento o custo de um procedimento, mas na realidade ter realizado outro.
- Erro de classificação da conta
A operadora de saúde pode ter enviado as contas com erros operacionais. Exemplos mais comuns:
Duplicação: contas podem estar duplicadas indevidamente.
Dados faltantes: faltar dados do provedor, do procedimento, etc.
Por que fazer uma auditoria em planos de saúde?
Agora que você sabe o que uma auditoria em planos de saúde analisa, pode estar se perguntando o porquê de ser interessante fazê-la. Por isso, separamos cinco motivos que mostram como realizar uma auditoria em planos de saúde pode ser vantajoso para a sua empresa.
- Dados da Operadora do Plano de Saúde
Em geral, as operadoras de saúde fornecem dados de utilização da base de colaboradores. Lá estão todos os gastos dos colaboradores, os quais compõem o sinistro médico do plano de saúde, em um determinado período.
Em geral, é um arquivo no formato TXT ou Excel que contém as seguintes informações principais:
- Identificador da pessoa, de forma anonimizada
- Sexo biológico
- Data de nascimento
- Código do procedimento
- Descrição do procedimento
- Valor em R$ pelo procedimento
- Data de realização
- Data de pagamento (regime de competência)
- Código do provedor
- Nome do provedor
- Processamento no Software
Assim que a operadora disponibiliza os dados da base de beneficiários, importa-se para o software de gestão.
Ele faz uma preparação dessa base e realiza a análise dos dados, por exemplo:
- Constrói categorização e agrupamento de informações
- Executa comparativos de valores médicos contas médias, por prestador, procedimento e beneficiário
- Checa duplicidade de contas ou valores quebrados por reembolso de períodos em sequência
- Dashboard de Resultados
Após a estruturação da base de dados, os dados são dispostos como Dashboards, ou seja, um painel de controle para entender:
- Maiores Custos: uma análise do custos acima da curva média, o famoso “pontos fora da curva”
- Maiores Evidências de Duplicidade
- Maiores Evidências de Erros de Processamento de Conta
- Maiores Evidências de Fraude
- Indicadores
Indicadores de performance são necessários para fazer uma gestão de forma estratégica.
Por exemplo, saber como se comporta ao longo do tempo o custo médio por especialidade, prestador ou grupos de beneficiários, ajuda a compreender se a operadora de saúde está fazendo uma boa gestão do seu serviço ou não.
Faz-se necessário entender a curva média histórica de gastos da sua população por especialidade, procedimento, local, faixa etária e sexo biológico. Assim, ajuda a estabelecer um perfil para as curvas médias de gastos, estabelecendo uma expectativa mínima e máxima (“teto de gasto”).
Por estatística populacional, sabemos em média quantas consultas cada beneficiário faz por ano, assim como quantos exames, internações, procedimentos, terapias, etc. Esses dados estão disponíveis no site da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Entender os comportamentos que fogem à regra geral é o primeiro passo para estabelecer uma gestão eficiente.
- Discussão com as operadoras
A auditoria em planos de saúde permite saber como se comporta o custo de saúde da base dos seus beneficiários, mostra que a empresa tem expertise em poder argumentar junta à operadora de saúde, para propor soluções que garantam custos previsíveis sem afetar a qualidade da entrega para os colaboradores.
É um ponto muito relevante na hora de discutir a questão do reajuste anual do seu contrato. Um dos pontos que impacta a inflação médica é justamente a gestão do custo médico. Entendê-lo em profundidade faz com que a “caixa preta” seja aberta para uma maior transparência e poder de negociação.
As soluções podem estar desde treinamento dos beneficiários em como usar o plano, o que pode ou não fazer, até propor linhas de cuidado junto à operadora para pacientes crônicos com alta utilização, logo alto custo.
No futuro, a tendência dos softwares de gestão com AI aplicado é ir além de analisar se gastos históricos de saúde são devidos ou não, vão começar a questionar se os protocolos clínicos foram aplicados corretamente para cada caso.
Dessa forma, será colocada luz na prática da evidência científica, ou seja, ter as condutas médicas baseada em fatos e dados, seguindo orientação das principais associações internacionais por especialidade.
Por exemplo, o beneficiário não tem como checar se a conduta do seu médico para uma internação foi correta ou não: ele simplesmente confia na sua condução, pela ausência de conhecimento técnico em questão. Ele não sabe se o correto esperado para seu caso é ficar 2 ou 7 dias internado, não tem como questionar essa determinação.
Com a evolução da auditoria médica, beneficiários e gestores de RH terão mais clareza dos custos e condutas realmente devidas.
Conclusão
A auditoria em planos de saúde pode ajudar você na gestão do custo-benefício para esse tipo de serviço, tão relevante para seus colaboradores.
Os gastos com gestão de saúde costumam ser elevados, o primeiro passo para isso ser quebrado é ter informação e ciência do problema.
Com os dados e análise em mãos, fica muito fácil negociar um reajuste anual, ou até mesmo comparar qual operadora pode ser sua parceira nesta jornada!
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