Auditoria médica: Por mais transparência e educação na saúde corporativa

Falta transparência no mercado de planos de saúde.

Às vezes, parece que temos que lidar como uma espécie de “caixa preta” de avião: apenas quando o sistema cair fatalmente, poderemos acessar os dados para entender o que se passou. O setor passa por crises, mas ainda está longe de decretar uma espécie de falência. 

Atualmente, os gestores de contratos de planos de saúde contam com ferramentas de mercado para fazer de forma melhor suas análises de custos médicos.Mas, então, por o assunto de auditoria médica ainda gera tantas incertezas?

A resposta talvez seja que, além de entender os possíveis erros de processamento, abusos ou fraudes – fatores que inflam os custos médicos, uma educação sobre o tema é primordial para a compreensão da dinâmica do setor de saúde como um todo. Afinal, quanto maior o entendimento, mais justas podem ser suas relações.

Os beneficiários de planos de saúde muitas vezes não fazem ideia de como suas ações impactam no custo geral do sistema, assim como muitos profissionais tomam decisões para os pacientes sem entender o desdobramento do ônus financeiro.

Pensando nisso, elaboramos este artigo com a finalidade de explicar os pontos mais importantes sobre a transparência e auditoria médica e qual sua relação com um setor de saúde corporativa mais equilibrado. 

Boa leitura!

Implicações no comportamento do beneficiário

Uma coisa importante a se pontuar sobre auditoria médica é que ela também opera do lado do beneficiário.

Para os indivíduos que assinam um plano mensal, existe a sensação de que se pode acessar livremente a rede assistencial como hospitais e laboratórios –  quantas vezes desejar, uma vez que já está tudo “pago”.  Alguns agem como se estivesse num sistema de rodízio de um restaurante, pedindo tudo que está no cardápio.

Mas as coisas não deveriam funcionar assim. O plano de saúde existe para ser usado, porém seu uso exacerbado tem implicações. Fraudar um reembolso individualmente ou ir em 05 especialistas diferentes para ouvir suas opiniões sobre um mesmo tratamento acaba deixando a conta mais cara para todos.

Relação indivíduo x coletivo

Segundo o conceito da Teoria dos Jogos, apresentada pelo matemático John Nash, as escolhas de comportamentos individuais na interação com outros dependem da relação de custo-benefício de cada opção que lhe é apresentada, assim como a frequência de interações com os demais. 

Se “um sistema de saúde equilibrado e economicamente viável para todos”  fosse levado em conta, essas decisões individuais seriam pensadas com cautela, uma vez que cada utilização sem necessidade causa um aumento do custo de saúde para todos, ou seja, esse custo é compartilhado com todos os beneficiários da mesma carteira do plano. Não tem mágica. 

Como vivemos em sociedade e conectados, não existe uma decisão individual que não impacte na vida do outro. Há uma falsa ilusão de que o problema de cada um seja somente dele mesmo.

Compartilhamento de riscos

Por exemplo, o fato de um indivíduo não fazer certas prevenções, como evitar o abuso de álcool ou cigarro, não é somente um problema para a saúde dele em si. A partir do momento que essa condição implica em questões de saúde que vão requerer tratamentos mais custosos, todos que estão na carteira do seu plano de saúde arcarão com esse gasto. 

Ninguém poderá levantar a mão e se recusar a contribuir com o custo desse beneficiário, porque foi “uma decisão individual dele”, logo quis se expor ao risco. Não existe, nesse caso, aquele famoso dito popular “ele que lute”: isso se chama compartilhamento de riscos.

Utilização sob necessidade 

O plano de saúde é um pacto coletivo. Como na economia, “não existe almoço grátis”, alguém sempre pagará a conta. Cada decisão individual pesa. A somatória de todas denota se haverá equilíbrio de contas ou não, se serão necessários altos reajustes de contratos no fim do ano.

Um beneficiário utilizar somente quando for necessário é o comportamento ideal do ponto de vista de otimização de recursos. O plano é uma espécie de segurança para caso aconteça algum acidente inesperado, você esteja garantido. Além disso, dá suporte aos indivíduos para realizarem suas ações em prevenção de saúde e tratamentos quando necessário. 

Se querem equilíbrio, todos os beneficiários devem ser bem orientados para não haver desperdícios, assim como serem mais conscientes do uso do plano. 

Uma das formas para garantir esses resultados é realizar uma auditoria médica, ou seja, uma análise sistemática das contas médicas para entender o que realmente foi necessário, se houve mau uso ou má fé. 

Por sua vez, indivíduos ao entenderem a dinâmica desse processo, poderão se comportar de maneira mais adequada. Como se estivessem sendo observados por uma câmera, as más práticas tendem a diminuir.

Implicância do comportamento médico

Os profissionais de saúde são preparados tecnicamente para entenderem os problemas de cada indivíduo, para realizar um diagnóstico preciso e recomendar tratamentos quando necessários. Isso é parte fundamental de uma estratégia de saúde corporativa. 

Apesar da maioria aprender o conceito de saúde populacional, em geral não há uma cultura em que esse profissional pese suas as decisões com relação ao impacto de custo. Um tratamento extra mais caro ou um exame desnecessário requerido afeta o equilíbrio da carteira do plano de saúde em que o paciente está. 

Ao fazer referências sem uma necessidade clínica prioritária ou protocolar, inflam o custo do sistema. Às vezes pedem algum recurso sem muita prioridade ou objetivo concreto, pois o “convênio” vai pagar de qualquer forma, não sairá do bolso do paciente – salvo os casos em que haja o mecanismo da coparticipação, modalidade de pagamento extra pelo beneficiário, por custo de cada procedimento. 

Afinal, o paciente já paga tão caro, então por que não colocar um exame a mais no pedido, ou pedir para retornar ao consultório mais vezes só para deixá-lo mais tranquilo?

A educação dos profissionais nesse sentido precisa ser discutida de forma mais ampla. Da mesma forma que os problemas dos indivíduos não são somente deles, as decisões clínicas precisam ser pautadas em evidências científicas, utilizando os recursos somente quando necessários.

Uma auditoria do comportamento clínico é necessária para avaliar se as condutas ou recursos médicos foram bem empregados ou não. Ao comparar as recomendações de profissionais em situações semelhantes nas mesmas especialidades, fica evidente quem adota as melhores práticas ou não. Orientação nesse caso é sempre bem-vinda para o profissional poder se adequar e gerir melhor os recursos que estão ao seu alcance.

Transparência nos custos médicos

Um paciente não tem como questionar tecnicamente a conduta de um profissional da saúde, se não tem formação para tal. Em geral, os beneficiários tendem a confiar no que lhes é dito e recomendado. 

As instituições de saúde precisam garantir que as condutas praticadas do seu corpo clínico  estejam respaldadas em base científica, assim como treinar ou estimular os seus profissionais a se atualizarem nas suas competências.

Por outro lado, os indivíduos precisam entender suas condições de saúde, ter o histórico dos seus dados e compartilhar com os profissionais para acompanhar o seu caso de maneira mais acertada. 

Em geral, os dados do custo médico dos planos não são compartilhados com os profissionais e nem com os beneficiários, logo fica mais difícil compreender essa lógica racional de otimizar os recursos por decisões mais otimizadas. 

Os desafios da transparência nesse sentido são muitos: 

• Ter acesso aos dados de saúde como o prontuário é um direito do beneficiário. Os dados históricos de maneira organizada é uma economia de tempo e dinheiro.
• Saber quanto cada procedimento custa, deveria ser uma prática que hoje não é institucionalizada. 
• Entender como a prática de fraude ou abuso torna o sistema inviável a todos, faria com que os beneficiários e profissionais da saúde cooperassem mais para ser mais justo e equilibrado. 
• Implantar sistemas de auditoria médica que detectam erros e más práticas, é fundamental para o controle e boas práticas

Além da transparência em saúde, educar a população com políticas de prevenção em saúde é fundamental.

Algum lugar já conseguiu resolver esses desafios de transparência e educação em saúde?

Sim! Alguns sistemas no mundo já construíram essas práticas de  transparência com incentivos em prevenção, como o caso relatado no livro  “Affordable Excellence: The Singapore Healthcare Story”, de William A. Haseltine” sobre o sistema de saúde em Singapura, o mais viável do mundo segundo o ranking da  Bloomberg.  

Singapura levou algumas décadas para implantar os padrões necessários na saúde pública e privada, pode ser um bom benchmark  para outros sistemas no mundo. O sistema antifraude do governo analisa as tendências de custo para enquadrar quem foge das regras de bom uso coletivo.

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